Omar Ellouze
MAR, Centre Cardiologique du Nord
Nous rapportons le cas d’une patiente de 84 ans aux antécédents de tabagisme actif estimé à 40PA, d’hypertension artérielle, d’embolie pulmonaire et d’implantation d’un pace maker pour une maladie de l’oreillette et ayant présenté un syndrome coronarien aigu.
Le bilan préopératoire met en évidence :
A l’échographie transthoracique préopératoire, on retrouve une FEVG calculée à 65% en Simpson biplan, sans troubles de la cinétique segmentaire, un ventricule gauche non dilaté présentant une hypertrophie concentrique à prédominance septale avec un septum mesuré à 23mm en télédiastole, avec un gradient intra ventriculaire gauche mesuré à 70mmHg. L’oreillette gauche est sévèrement dilatée à 85ml/m². Présence d’un SAM de la valve mitrale antérieure associée à une insuffisance mitrale modérée. Les cavités droites ne sont pas dilatées mais présence d’une hypertrophie ventriculaire droite avec une insuffisance tricuspidienne minime. PAPS estimée à 60mmHg.
La coronarographie met en évidence une sténose significative de l’artère interventriculaire antérieure, de la première diagonale, de la circonflexe et de la coronaire droite.
Une myomectomie associée à des pontages aorto coronariens est décidée.
L’échographie transoesophagienne per opératoire (œsophage moyen, 0° et 120°) met en évidence un septum interventriculaire à 11mm en télédiastole avec un faux tendon implanté au niveau du septum interventriculaire en sous aortique évoquant un bourrelet septal et amarré en distalité directement à la paroi septale (vidéo 1, 2, 3, 4 et image 1 et 2), avec un gradient intraventriculaire mesuré à 25mmHg. L’insuffisance mitrale est de nature mixte avec une dystrophie de la grande valve obstruant la chambre de chasse du ventricule gauche en systole associée à un mécanisme dynamique lié à la contraction du septum interventriculaire.
Intervention : une résection du faux tendon associé à un remplacement valvulaire mitral et des pontages aorto coronariens sont réalisés.
Le contrôle ETO en fin d’intervention met en évidence une chambre de chasse à 11mm, sans hypertrophie associée et disparition du SAM avec un bon fonctionnement de la bio prothèse mitrale (vidéo 3 et 4).
Conseil : Les faux tendons ont souvent été confondus avec un bourrelet septal, un artéfact ou un thrombus intraventriculaire gauche. On peut les distinguer du bourrelet septal par une zone d’interposition hypoéchogène avec le septum interventriculaire (image 1 et 2). Ces faux tendons peuvent être insérés sur les muscles papillaires principaux et accessoires et/ou sur la paroi ventriculaire. Ils peuvent orienter à tort vers une cardiomyopathie hypertrophique obstructive et aboutir à un geste chirurgical inapproprié.
Image 1
