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Un traitement prophylactique par levosimendan à la dose de 0,1 mcg/kg/min pendant 24h, peut-il réduire l’incidence de bas débit cardiaque post-opératoire des opérés de pontage isolé ou associé à un remplacement valvulaire, ayant une fonction ventriculaire gauche altérée ?

C’est la question de l’étude multicentrique française LICORN qui a inclus 335 patients et comparée le levosimendan à un placebo. Les résultats montrent qu’il n’y a pas de différence significative, entre les deux groupes, sur l’end point composite, associant, l’infusion prolongée de catécholamine, le besoin d’assistance mécanique ventriculaire gauche ou d’épuration extra-rénale.

La conclusion de cette étude, avec ce protocole à la dose de 0,1 mcg/kg/min pendant 24h, est donc que le levosimendan n’est pas efficace pour réduire la survenue de bas débit cardiaque chez ces patients pontés. lire l’abstract du JAMA

La question que l’on peut se poser : quel aurait été le résultat avec une dose de 0,2 mcg/kg/min pendant 24 heures ?

Dans la pratique, c’est principalement cette dose de 0,2 qui est administrée au patient et qui, améliore la fonction ventriculaire. Il est vraiment regrettable que les dernières études réalisées sur le levosimendan, dont les résultats sont non significatifs par rapport au placebo (à savoir : les inotropes conventionnels), proposent des protocoles de doses ou d’administration qui ne correspondent pas à l’utilisation clinique courante.

Et ces points méthodologiques, ne sont rarement pris en compte dans les commentaires qui suivent la publication de l’étude, pourtant les conséquences sont redoutables, car le lecteur qui ne détaille pas précisément le protocole, retient que, finalement, le levosimendan ne fait pas mieux que les autres drogues.

Au final, la plupart des AR de chirurgie cardiaque en reste, le plus souvent, à la dobutamine pour ces patients subissant un pontage. Cette attitude est particulièrement paradoxale car de nombreux travaux chez le patient ischémique ont montré les effets délétères des catécholamines  qui augmentent fortement la consommation d’O2 myocardique.

L’étude qui évaluera l’efficacité du lévosimendan dans les conditions « réelles », reste à faire…

Philippe Mauriat